附带民事诉讼原告人：（须写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等）。

　　附带民事诉讼被告人：（须写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等。对被告人的出生年月日不详的，可写其年龄）。

　　诉讼请求

　　（应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求）

　　事实与证据

　　（须写明被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果。）……

　　上述事实有下列证据证实：

　　（证人姓名和住址等相关情况，特别要写明证人的联系方式）。

　　（其他证据名称、来源）

　　……

　　此致

　　××××人民法院

　　附：本诉状副本    份（自诉状副本份数应当按被告人的人数提交）

　　证据材料。

　　附带民事诉讼原告人：（亲笔签字或盖章）

　　年    月    日