赔偿请求人：（姓名、性别、有效身份证件号码（包括身份证号、军官证号、护照号等）、民族、职业（或工作单位和职务）、住址、送达地址、联系方式；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明）。

　　（赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地、并写明法定代表人的姓名和职务、联系方式。）

　　（赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务、联系方式。）

　　（赔偿请求人有法定代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系方式）。

　　（赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系方式。）

　　赔偿义务机关：（写明名称、住所地）。

　　法定代表人：（姓名、职务）。

　　复议机关：（写明名称、住所地）。

　　法定代表人：（写明姓名、职务）。

　　×××（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请国家赔偿案由），申请××××（赔偿义务机关名称）……（申请国家赔偿的具体要求）。

　　……（事实与理由，主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据；已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据；根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由；赔偿请求人依法应向复议机关申请复议的，应当写明复议机关的决定内容或逾期不作出决定的情形）。

　　……（证据和证据来源，证人姓名和住址）。

　　此致

　　××××人民法院赔偿委员会（申请指向的人民法院赔偿委员会名称）

　　附：……（本国家赔偿申请书副本三份和有关法律文书及证明材料目录，根据具体情况分别列项标注）

　　赔偿请求人：（签章）

　　（如系自然人，应当亲笔签名或盖章；如系法人或者其他组织的，应当写明全称，由法定代表人或者代表人签名，加盖单位公章）

　　年    月    日