申诉人：（姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等；如系法人或者其他组织，应当写明名称、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名、职务、联系方式及地址）。

　　委托代理人：（姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等。

　　申诉人因对××××人民法院于    年    月    日作出的（    ）    字第    号行政    书，现依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十二条的规定，提出申诉。

　　请求事项

　　（可根据生效法律文书确定的内容选择填写）

　　事实与理由

　　……

　　此致

　　××××人民法院

　　附：原审    书复印件一份

　　申诉人：（签章）

　　（如系自然人，应当亲笔签名或盖章；如系法人或者其他组织的，应当写明全称，由法定代表人或者代表人签名，加盖单位公章）

　　年    月    日